Mémoire M2 (2015-2016)

INTRODUCTION

Les violences sexuelles sont des situations qui impliquent des conséquences psychotraumatiques fréquentes, graves, durables et qui provoquent chez la victime des mécanismes psychologiques de sauvegarde et de survie ainsi que le développement d’un état de stress post-traumatique (ESPT) (Josse, 2010 ; Salmona, 2013 ; Ullman, 1996, 1996b ; Ullman et Breckin, 2002 ; Ullman et Filipas, 2001). Cet état se traduit par des reviviscences de l’agression, des conduites de contrôle et d’évitement de son environnement et de tout stimulus rappelant la violence, une activation neurovégétative avec des sursauts exagérés (DSM-IV-TR, APA, 2003, en annexe ; Salmona, 2013 ; Vaiva et al., 2008). Certaines victimes peuvent réagir avec une amnésie post-traumatique de l’agression sexuelle (Salmona, 2013). Il a été observé que dans le cas où une victime a vécu plusieurs événements traumatiques ou répétés, l’ESPT serait plus grave que dans le cas d’un événement traumatique unique (Briere et Spinazzola, 2005 ; Ullman et Brecklin, 2002). En France, les violences sexuelles sont fréquentes, le plus souvent commises par des proches et ceci dans tous les milieux sociaux confondus (Salmona, 2013). Plus de 80% des cas de violences touchent les femmes, surtout entre 18 et 24 ans (Salmona, 2013). En 2006, 60% de femmes ont subi des violences sexuelles en France, 16% sont des victimes de rapports forcés ou des tentatives de rapports forcés au cours de leur vie, dont 59% avant 18 ans (Salmona, 2013). Près de 80% des victimes ont développé ou étaient considérées à haut risque de développer un ESPT, contre 24% des victimes d’autres expériences traumatiques (Leiner et al., 2012 ; Salmona, 2013). D’après Rothbaum et al. (1992), plus de 94% des victimes développent un ESPT une semaine après le viol, mais seulement 47% présentent encore un ESPT trois mois après l’événement. Il est donc important de distinguer un ESPT aigu réactionnel au viol d’un ESPT chronique se révélant trois mois après l’événement traumatique (DSM-IV-TR). La manière de faire face au stress après un événement traumatique peut donner aussi des informations sur les risques de développer un ESPT : des stratégies de coping centrées sur l’émotion pourraient être associées soit à une diminution des symptômes de l’ESPT chez les victimes (Gutner et al., 2006) soit à des résultats inadaptés de faire face au stress (Lazarus et Folkman, 1984), alors que les stratégies centrées sur le problème donnent lieu à des résultats plutôt adaptés (Gutner et al., 2006 ; Lazarus et Folkman, 1984 ; Littleton et al., 2007). Les recherches confirment qu’il existe une association entre le coping évitant et la détresse psychologique : si cela peut être adapté à court terme, il peut devenir inadapté et dysfonctionnel à long terme et limiter l’apprentissage de réponses alternatives (Lazarus et Folkman, 1984 ; Roth et Cohen, 1986). L’évitement jouerait un rôle important dans le maintien des symptômes de l’ESPT car cela minimise la détresse à court terme, mais les pensées persistent et les symptômes sont plus sévères et donnent lieu à des réponses émotionnelles négatives (Gutner et al., 2006 ; Leiner et al., 2012 ; Reynolds et Brewin, 1998; Roth et Cohen, 1986 ; Street et al., 2005 ; Ullman et al., 2007 ; Waldrop et Resick, 2004). Certaines agressions (telles que des abus physiques ou sexuels à l’âge mineur, des agressions physiques de la part d’un inconnu, le viol) peuvent prédire l’utilisation d’un coping évitant (Matheson et al., 2007). En outre, l’identification d’un ESPT peut être entravée par le style de coping évitant qui masque les symptômes et qui incite peu le sujet à rechercher de l’aide : il s’agirait d’un chevauchement entre l’évitement comme stratégie de coping et l’évitement comme symptôme de l’ESPT (Leiner et al., 2012).

D’autres facteurs en lien avec l’ESPT sont la relation que la victime a avec son agresseur et le dévoilement de l’agression subie. Lorsque l’agresseur est un inconnu, les symptômes ne semblent pas diminuer, et la victime présente un fort retrait social et développe un ESPT (Gutner et al., 2006). Les réactions de l’entourage suite au dévoilement sont parmi les facteurs qui peuvent influencer l’état psychologique de la victime : quand elles sont positives (par exemple être crue par l'entourage), le rétablissement est facilité, alors que dans le cas contraire (le blâme) le rétablissement est plus ardu et l’effet de ces réactions négatives perdure longtemps après le dévoilement (Khouzam et al., 2007 ; Ullman, 1996). La désirabilité sociale pourrait être un facteur aussi important dans la compréhension des conséquences psychologiques de l’agression sexuelle, la volonté à se présenter favorablement aux yeux de la société.

Au regard des études précédentes, il nous semble important d’approfondir le lien existant entre l’ESPT et le coping. Malgré le fait que ces études examinent les changements du coping en relation avec les changements du niveau de l’ESPT, les auteurs (Gutner et al., 2006 ; Najdowski et Ullman, 2009) n’ont pas pu expliquer le lien de causalité existant entre les deux. Les chercheurs trouvaient que le coping pourrait prédire ou améliorer l’ESPT, alors que le contraire n’a pas été approfondi à notre connaissance. Nous avons remarqué que lorsque la relation entre l’agression sexuelle et les réactions sociales a été étudiée (Ullman et Filipas, 2001), des variables importantes n’étaient pas toujours considérées, telles que les stratégies de coping utilisées après avoir vécu un viol, certaines variables sociodémographiques, les circonstances de l’agression sexuelle même.

Notre objectif a été de comparer les stratégies de coping chez des femmes violées à l’âge adulte, présentant ou non un ESPT, en prenant en compte : la relation entre agresseur et victime, le nombre de viols subis, l’âge au moment de l’agression, les circonstances et le dévoilement de celle-ci, les réactions de l’entourage, la désirabilité sociale et la présence ou non d’une prise en charge.

Nos hypothèses ont été les suivantes :

1. La présence d’ESPT prédit l’utilisation du coping évitant.

2. Nous nous attendons à ce que les symptômes d’évitement (DSM-IV-TR) prédisent le style de coping évitant chez les victimes avec ESPT.

3. Le temps du dévoilement serait lié au niveau d’ESPT à l’échelle PCLS, nous pensons que le dévoilement précoce pourrait être en lien avec l’absence d’ESPT.

4. Les réactions sociales négatives de l’entourage suite au dévoilement du viol seraient en relation avec la présence d’un ESPT.

5. Si l’agresseur est connu par la victime, elle présenterait un ESPT plus grave ; au contraire, s’il est inconnu, la victime devrait présenter un ESPT plus faible.

6. Plusieurs viols engendreraient un ESPT plus grave.

7. Une demande de prise en charge serait corrélée à une absence d’un ESPT.

8. La présence de désirabilité sociale prédirait l’utilisation du style de coping évitant, et les niveaux d’ESPT prédiraient la présence du biais de désirabilité sociale.

METHODE

Nous avons recruté des femmes victimes de viol et nous avons formé deux groupes, le premier composé par les femmes qui présentent un ESPT, et le deuxième par les femmes qui ne présentent pas d’ESPT. Les critères d’inclusion sont : femme victime de viol à l’âge adulte (mais dont le premier viol a pu avoir lieu alors qu’elle était mineure), le viol datant d’au moins trois mois (pour distinguer entre un ESPT aigu et un ESPT chronique), parlant et comprenant la langue française. Les critères de non inclusion : femmes transsexuelles, ou présence d’une amnésie post-traumatique des événements.

Nous avons recruté les participantes à l’aide d’un questionnaire en ligne, diffusé sur des réseaux sociaux sur internet entre mars et avril 2016. Le questionnaire en ligne contenait, dans l’ordre : une note d’information sur la recherche, un formulaire de consentement éclairé, une fiche anamnestique, et quatre échelles cliniques : l’échelle PCLS pour évaluer la présence d’un ESPT ; l’échelle CISS pour évaluer le coping ; l’échelle MC 20 pour évaluer l’existence d’un biais de désirabilité sociale; et l’échelle SRQ pour évaluer les réactions de l’entourage suite au dévoilement du viol. La passation complète prenait environ une heure.

OUTILS :

􀁸 PCLS : Posttraumatic Stress Disorder Checklist Scale (Version stress de l’échelle de stress posttraumatique) de Weathers et al. (1993) (traduction française par Cottraux, 1996). Il s’agit d’un auto-questionnaire composé de 17 items correspondant aux 17 critères diagnostiques du DSM-IV(TR) pour l'ESPT qui permet d’évaluer les trois dimensions théoriques du trouble pour poser un diagnostic : répétition, évitement et hyperactivité neurovégétative. Le sujet doit répondre aux questions en évaluant l’intensité de chaque item au cours du dernier mois et par rapport à l’événement en question sur une échelle de 1 (pas du tout) à 5 (très souvent). Le score total représente la somme des 17 items et peut aller de 17 à 85. La note-seuil pour poser le diagnostic d’ESPT est de 44.

􀁸 CISS :Coping Inventory for Stressful Situations (Inventaire de coping pour situations stressantes) de Endler et Parker (1990) (adaptation française et travail de validation par Rolland, 1998). Cette auto-évaluation est composée de 48 items et définit trois styles de coping : centré sur la tâche, sur l’émotion et sur l’évitement. Une échelle d’intensité de type Likert en 5 points, de 1 (pas du tout) à 5 (beaucoup) est utilisée pour les réponses.

􀁸 MC 20 : est la version abrégée de l’échelle de désirabilité sociale (DS) de Marlowe et Crowne (1960) (traduction de la version MC 20 par Strahan et Gerbasi, 1972). Il s’agit d’un autoquestionnaire de 20 items qui contrôle le biais des réponses lié à la DS. Cette échelle est utile pour comprendre si la victime se présente d’une façon socialement désirable suite à une agression sexuelle (score élevé). Les réponses se font en vrai/faux.

􀁸 SRQ : Social Reactions Questionnaire (Questionnaire des réactions sociales) de Ullman (2000) (traduction faite par Carotenuto, 2016). Cette échelle évalue le type de réactions (positives ou négatives) que les victimes ont reçu de la part de l’entourage suite au dévoilement, sans spécification du temps. Elle est composée de 48 items, avec 3 échelles générales et 7 échelles spécifiques. Les réponses sont données sur une échelle d’intensité de type Likert en 5 points de 0 (jamais) à 4 (toujours).

ANALYSE STATISTIQUE :

L’analyse statistique des données a été faite à l’aide du logiciel R studio, avec des régressions, un ANCOVA, et pour la comparaison des deux groupes nous avons utilisé un test Khi-deux. Le seuil de significativité a été fixé à p=.05.

RESULTATS

Vingt-neuf femmes victimes de viol ont répondu à nos questionnaires en ligne, 5 questionnaires ont été écartés car les femmes n’avaient pas été victimes à l’âge adulte, et notre échantillon était composé de 24 femmes. Soixante-quinze pour cent (N=18) présentait un ESPT, avec un âge moyen de 26 ans (SD : 5.04) (tableau 1). Dans le groupe NON ESPT (N=6), l’âge moyen était de 33 ans (SD : 12.31). 75 % des femmes n’ont pas été prises en charge suite au viol.

L’âge moyen du premier viol était de 16.3 ans (SD : 6.07) pour le groupe ESPT et 20.17 ans (SD : 3.67) pour le groupe NON ESPT. Presque plus de la moitié (67%, N=12) du groupe ESPT a vécu un viol lorsqu’elles étaient mineures, alors que dans le groupe NON ESPT il n’y a que 33% (N=2) de victimes à l’âge mineur. La plupart des femmes connaissait leur agresseur lors du premier viol (ESPT : 89%, NON ESPT : 67%) ainsi que lors du viol à l’âge adulte (ESPT : 78%, NON ESPT : 50%), elles ont été violées plusieurs fois et par des personnes différentes (ESPT : 72%, NON ESPT : 50%). Dans le groupe NON ESPT, 50% ont été violée une fois et 50% connaissent leur agresseur. Dans 100% des cas les femmes ont dévoilé leur agression sexuelle, précocement (12.5%) ou tardivement (87.5%) (tableau 2).

Le tableau 3 montre que les femmes avec ESPT obtiennent des scores supérieurs à toutes les dimensions et que les femmes sans ESPT sont proches des notes seuil.

Le coping le plus utilisé dans le groupe ESPT est celui centré sur l’émotion (44%), suivi par celui centré sur l’évitement (39%) et sur la tâche (17%). Pour le groupe NON ESPT, les trois stratégies sont utilisées de manière équivalente (33.33%) (tableau 4). Toutefois la différences entre les groupes n’apparaît pas significative (test Khi2, X2=0.77, ddl=2, p=.068).

Les analyses de régression montrent que le niveau d’ESPT à l’échelle PCLS prédit de façon significative l’utilisation du style de coping évitement (b=.26, p=.01). L’ESPT prédit tendanciellement l’utilisation du coping centré sur l’émotion (b=.25, p=.06) indiquant que plus le niveau d’ESPT augmente, plus le coping centré sur l’émotion est privilégié (tableau 5). L’effet de l’ESPT sur le coping centré sur la tâche est non significatif (b= -.16, p=.4).

Nous observons que le critère évitement de l’ESPT prédit de façon significative l’utilisation du coping évitant (b= 0.58, F(1,22)=6.15, p=.02, PRE=.22, IC95%[0.09,1.07]). L’effet du dévoilement sur l’ESPT n’est pas significatif, mais il existe une tendance (b= 6.29, F(1,22)=.38, PRE=.017, IC95%[-14.71,27.29], p=.054). L’effet des réactions sociales sur l’ESPT n’est pas significatif. Dans les échelles générales, tous les résultats tendent à prédire que plus les réactions sont négatives (se tourner contre moi, b=2.27, p=.54 ; manque de soutien, b=9.15, p=.055), plus le niveau d’ESPT augmenterait. Dans les échelles spécifiques, seulement la distraction prédit de façon tendancielle le développement d’un ESPT (b=8.52, p=.06). Les autres effets ne sont pas significatifs. Nous n’observons pas de lien avec le fait de connaître ou pas son agresseur, quel que soit l’âge. Le fait d’avoir été victime de viol plusieurs fois prédit de façon significative la présence d’un ESPT (b=8.53, F(1,22)=12.5, PRE=.36, IC95%[3.53,13.54], p=.001). Les résultats quant à l’effet d’une prise en charge sur la survenue d’un ESPT ne sont pas significatifs. Les moyennes de désidérabilité sociale (DS) des deux groupes montrent que le groupe NON ESPT présente plus d’effet de DS que le groupe ESPT (tableau 6). Nous observons que le niveau d’ESPT ne prédit pas la DS, et que le niveau de DS ne prédit pas l’utilisation du coping dans les deux groupes (tableau 7).

L’effet du niveau d’ESPT sur le choix d’un style de coping pourrait être influencé par différents facteurs (tableau 8). Nous trouvons que l’ESPT prédit de façon significative l’utilisation du coping évitant pour un niveau contrôlé de tous les facteurs, ainsi que le coping centré sur l’émotion pour un niveau contrôlé de « fois-viol » (b=.39, p=.05) et de « blessures » (b=.24, p=.04). L’ESPT aurait tendance à prédire l’utilisation du coping centré sur l’émotion.

DISCUSSION

Vingt-neuf femmes ont participé à la recherche, mais 5 d’entre elles n’ont vécu un ou plusieurs viols qu’à l’âge mineur. Parmi les participantes, la plupart présente un état de stress posttraumatique. Les items qui apparaissent le plus souvent sont ceux en lien avec l’évitement de pensées, sentiments, activités qui pourraient rappeler l’agression, se sentir distante ou coupée des autres, être sur la défensive ou en état d’alerte, se sentir irritable ou en colère, avoir des difficultés de concentration et avec le sommeil. Les participantes reportent avec moins d’intensité le fait de faire de rêves de reviviscence de la scène, et de se sentir comme si elles allaient revivre l’agression.

Nous avons trouvé dans notre échantillon que l’ESPT prédit l’utilisation d’un coping centré sur l’évitement, et la prédiction persiste lorsque l’on prend en considération les facteurs en lien avec l’agression sexuelle. Il existerait aussi une tendance à utiliser un coping centré sur l’émotion, en particulier quand on considère le nombre de viols subis et la présence de blessures physiques lors de l’événement. Nous trouvons aussi un lien entre l’évitement en tant que symptôme de l’ESPT et l’évitement comme stratégie de coping. Ces résultats confirment nos premières hypothèses.

Également, le temps du dévoilement du viol ainsi que certaines réactions sociales de l’entourage suite à ce dévoilement -telles que les réactions négatives et la tentative de distraire la victime pourraient prédire les niveaux d’ESPT, ce qui confirme notre hypothèse.

Le fait de connaître ou non l’agresseur ne prédit pas la gravité de l’ESPT ; par contre, plus la victime aurait subi de viols, et plus elle présenterait un ESPT grave. Notre hypothèse a été donc infirmée. De même, notre recherche ne montre pas qu’une prise en charge pourrait protéger la victime du développement d’un ESPT, ce qui infirme aussi notre hypothèse. Nous avons considéré la désirabilité sociale car les victimes pourraient être influencées par la pression sociale ou par la honte de leur agression sexuelle, et nous avons trouvé que les victimes qui ne présentent pas d’ESPT donnent plus de réponses biaisées par la désirabilité sociale que le groupe avec ESPT. Peut être que ce biais les aiderait à se défendre du développement d’un ESPT, mais cela ne reste qu’une hypothèse à vérifier. Cependant, le niveau d’ESPT ne prédit pas la présence de désirabilité sociale dans l’échantillon, et la désirabilité sociale ne prédit pas l’utilisation d’un style de coping ou d’un autre. Notre dernière hypothèse a été infirmée aussi.

Notre étude et celles de plusieurs auteurs (Gutner et al., 2006 ; Leiner et al., 2012 ; Reynolds et Brewin, 1998; Roth et Cohen, 1986 ; Street et al., 2005 ; Ullman et al., 2007 ; Waldrop et Resick, 2004) mettent en évidence que l’évitement pourrait maintenir l’ESPT chez les victimes. En outre, on pourrait affirmer que nos résultats vont dans le même sens que ceux trouvés par Leiner et al. (2012) concernant le possible chevauchement entre l’évitement comme style de coping et les symptômes d’évitement dans un ESPT. Le temps du dévoilement du viol ainsi que les réactions sociales de l’entourage suite à ce dévoilement sont en lien avec l’ESPT, comme le reportent Ullman (1996) et Khouzam et al. (2007). Différemment des résultats de Gutner et al. (2006), la relation avec l’agresseur n’est pas en lien avec l’ESPT. Nous sommes en accord avec Briere et Spinazzola (2005) et Ullman et Brecklin (2002) lorsqu’ils affirment que le nombre de viols subis prédit la gravité de l’ESPT.

Parmi les limites de notre étude, il faut tenir compte du fait qu’il s’agit d’un petit échantillon, donc ces résultats pourraient ne pas être valides dans d’autres situations de recherche. De plus, le fait que ce soit une recherche diffusée sur internet pourrait avoir limité la participation à l’étude, car des femmes qui n’ont pas accès à internet ont été exclues de l’échantillon, le réduisant et le sousreprésentant. Les conduites d’évitement aussi aurait pu éloigner les victimes de la participation à la recherche, et comme on a trouvé que cette stratégie est la plus utilisée, ce point ne serait pas à exclure. Il est aussi important de noter que nous ne pouvions pas contrôler ni savoir si les participantes étaient vraiment des femmes. La capacité de se rappeler des événements dépend de la mémoire traumatique du temps passé, ce qui pourrait fausser les réponses ou rendre plus difficile la passation. Des participantes ont pu aussi nous dire que parler de l’événement traumatique à travers des échelles les mettait dans une position inconfortable, mais lorsque nous avions demandé via internet de faire des entretiens, personne n’a accepté et nous avons du passer au format virtuel.

Également, il aurait fallu créer une réponse à plusieurs choix pour la question concernant la prise en charge, pour pouvoir mieux évaluer sa relation avec l’ESPT. Enfin, on note une grande variabilité dans la période de victimisation, ce qui, par conséquent, ne permet pas de bien cerner l’impact réel sur les participantes du développement de l’ESPT, des stratégies de coping utilisées dans le temps, du dévoilement.

Notre recherche soutient la nécessité de considérer que de différents facteurs contribuent à l’impact du viol sur le fonctionnement psychique à long terme des victimes. Une étude longitudinale permettraient de mieux observer l’évolution des stratégies de coping utilisées dans le temps, l’évolution de l’ESPT et en analyser la relation avec le(s) style(s) de coping utilisé(s) pendant toute la durée de l’étude.

L’étude de l’état de stress post-traumatique et du viol nous a permis d’approfondir l’une des conséquences d’un phénomène autant actuel que fréquent. Beaucoup de stéréotypes tournent encore autour du viol, comme la conviction que la victime ait cherché son viol, la victime étant coupable d’avoir attiré l’attention sur soi, ou encore le fait que l’agresseur soit un homme inconnu par la victime. La victime reste dans le silence et des conséquences psychologiques se développent.

L’ESPT est la conséquence de différents types de traumatismes, et cette recherche a montré qu’une relation existe entre le fait d’avoir été victime de viol à l’âge adulte, la présence d’un état post-traumatique en réponse à ce traumatisme et un style de coping dépendant des conséquences de cet événement. D’autres facteurs pourraient contribuer à prédire le développement de l’ESPT, des entretiens pourraient être proposés aussi pour donner la parole aux victimes et augmenter les informations concernant la prise en charge, telles que l’approche de la psychothérapie proposée et sa durée, pour améliorer les soins à mettre en place et la compréhension des stratégies de coping utilisées suite à une ou plusieurs agressions sexuelles.